伤寒与付伤寒

伤寒与付伤寒

伤寒和副伤寒系分别由伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的急性命攸关肠道传染病，临床表现为持续性发热、全身中毒症状、肝脾肿大、相对缓脉、玫瑰疹及白细胞减少等，病情经过复杂，病程较长。

1、病因

伤寒杆菌属沙门氏菌属，革兰氏阴性短杆菌，对阳光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱，伤寒杆菌有菌体（O）搞原，鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原，三者都能产生相应的抗体，由于（O）与（H）抗原性较强，故常用于作血清凝集试验（肥达氏反应）辅助临床诊断，也可制成伤寒菌苗供预防接种。

进行慢性带菌者调查时（Vi）抗体效价在1：20以上有意义，伤寒杆菌菌体裂解时释放强烈的内毒素是致病的主要因素。

病菌经口入胃，如未被胃酸消灭，则入小肠上部肠壁淋巴组织繁殖后经胸导管及门脉入血，是原发菌敌国症期，此期无症状称潜伏期，伤寒杆菌随血流进入全身如肝、脾、胆囊、肾、骨髓中继续大量繁殖，再次入血引起第二次菌血症并释放内毒素，产生临床症状，进入肝胆系统的病菌在胆囊胆汁内繁殖，且向肠道排出，不断在肝肠间反复循球，使肠壁淋巴组织广泛受染，肠壁淋巴结由增生转为坏死及形成溃疡，尢以回肠末段病亦最和理，少数可发生肠出血或肠穿孔。

副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门氏菌所致的急性肠道传染病，传播途径与伤寒大致相同。

2、临床表现

潜伏期一般8～14天，起病第一周称发热期即初期，发热是本病最早的症状，伴有全身不适，食欲减退，咽痛咳嗽，病情逐渐加重，体温呈阶梯形上升，一周内39～40℃。

发病第2～3周称极期，常有伤寒的典型表现，发热呈稽留热型，少数呈弛张热或不规则热，特殊中毒症状如表情淡漠、反应迟钝，听力减退，重者有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激症，相对缓脉、玫瑰疹，直径2～4mm,压之退色，为数在12个以下，分批出现，分布于胸、腹及背部2～4天消失，脾肿大。起病第四击体温逐渐下降即缓解期，病情减轻。但本周内有肠出血或肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

对饮食与活动要适当限制，相当第四周末即恢复期，体温恢复正常，食欲好转，一般在1个月内完全恢复健康，以上典型伤寒的自然发病过程目前已少见，大多数患者症状较轻，部分患者在恢复期之前，体温未降至正常又再度升高，症状加重，称为“再燃”。有些患者在退热1～3周后临床症状再次出现，称为“复发”，复发症状较轻，少数患者可有两次以上复发。

肠出血，肠穿孔为伤寒的严重并发症，多发一于病程第2～3周，其次有中毒性心肌炎，支气管炎等病，常发生在病程第2周，副伤寒甲、乙、丙的临床表现大致类似伤寒，一般病情较轻，病程较短。

3、诊断

根据当地伤寒流行情况，本人既往病史，有无伤寒菌苗接触史，有无与伤寒患者接触史，以及稽留高热，特殊中毒症状，以及实验室检查，病程中细胞计数减少，分类中性淋巴细胞相对增加，而嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应（+）呈4倍以上增长，抗“O”〉1：80，“H”〉1：160有意义，细菌学检查，发病1～2周血培养阳性率最高，3～4周尿便培养阳性机会高，骨髓培养阳性率较血培养高且持续时间长。

4、治疗与护理

（1）一般治疗与护理

①按消化道传染病隔离，临床症状消失后15天，连续3次大便培养阴性方可解除隔离。

②卧床休息可减少病人的消耗，减轻病损器官的负担，特别是预防肠道及心肌的严重并发症。

③饮食应给高热量，高营养少渣易消化的流质饮食，随病情好转可逐渐增加饮食。

④充足的水分可使尿量增加，有利于体内伤寒杆菌内素素的排出，从而减轻毒血症状，成人每天入量2500～3000ml，口服不足可静脉补液。

⑤皮肤护理。保持皮肤清洁，定期更换体位，防止褥疮并肺部感染。

⑥口腔护理。患者食欲减退，消化功能低下，再加病久抵抗力减弱，易发口腔炎，应按时清洁口腔。

（2）病原始疗与护理：

①氯霉素仍为目前治疗伤寒的首选药，长时间服用氯霉素易产生不良反应，抑制骨髓造血机能，严重者可发生再生障碍性贫血。

粒细胞缺乏症或血小板减少性紫癜等，为预防副作用发生，要定期给病人检查血象，应用氯霉素还可出现幻视、幻听、谵妄、失眠等精神症状，一旦发生立即停药，进行相应处理，并加强护理，不使病人发生意外。

②复方磺胺甲基异恶唑（复方诺明），用药物出现发热、皮疹、胃肠道反应，泌尿系反应等，用药期间多饮水，隔日查尿常规，每周查血象一次。

③氟哌酸和环丙氟哌酸。有胃肠道反应，小儿用药注意骨质变化。

（3）对症治疗与护理：

①高热在严密观察下采用物理降温为宜，一般避免使用解热药，以免引起大汗虚脱给病人带来不良影响。

②便秘可用开塞露或低压盐水灌肠，忌用泻药或高压灌肠。

③腹泻可调整饮食，减少脂肪及乳糖等食物或给铋剂与颠茄，不可作为常规给药。

细菌感染引起的腹泻可抗菌素治疗。

④腹胀如不及时解除，使肠腔压力增高，可诱发肠道并发症，应停止饮食中的产气食物，注意钾盐的补充，还可用松节油热敷腹部，或肛管排气也可低压盐水灌肠。

④精神症状。伤寒可致症状性精神病，多发生于极期，应给予镇静剂，要有安全措施，防止外伤或意外事故的发生。

（4）并发症治疗与护理：

①肠出血：小量出血时潜血试验阳性或大便呈深褐色，中等量出血时大便呈柏油样，大量出血进呈血便，严重出血时患者有效血容量迅速减少，血压下降，出现休克状态，肠出知患者要绝对床休息，保持安静，必要时给镇静剂，密切观察病人的面色、脉搏、血压变化及每次大便的量及颜色。

可选用止血药或输新鲜全血，肠出血病人禁忌灌肠。

②肠穿孔：应及早确诊施行手术治疗，无条件手术，可采用保守治疗，应用足量高效抗菌素治疗，以控制腹膜炎，并观察病人面色、腹痛、腹胀情况，按时测量血压、脉搏、呼吸并给予静脉输液等支持疗法。

③中毒性心肌炎：绝对卧床休息，保持安静，给低盐无渣或少渣饮食，少量多餐，保持大便通畅，间歇或持续吸氧，烦躁不安给镇静剂，有心力不全表现可慎用洋地黄制剂，从小量开始，总量不宜过大，副伤寒治疗与护理同伤寒。

5、预防

（1）控制传染源：患者及时隔离，尽早报告，彻底治疗，对托儿所、食堂、饮食行业自来水厂，牛奶厂等工作人员应进行定期体检，发现带菌者须彻底治疗并调换工作，对密切按触者应医学观察40天。

（2）切断传播途径：深入开展群众性的受国卫生运动，管理好水源，注意饮食卫生，处理好粪便，消灭苍蝇，养成良好的个人卫生习惯，坚持饭前便后洗手，不吃生冷变质食物。

（3）保护易感人群：对伤寒常年发生地区的易感人群，应进行伤寒、副伤寒甲乙三联菌苗的预防接种，可有一定保护作用。