流行性斑疹伤寒的诊断

流行性斑疹伤寒的诊断

流行病学资料如当地流行情况、发病季节、疫区旅行史、被虱叮咬史等有重要参考价值。临床症状如热程、皮疹出现日本及其性质、明显中枢神经系症状等对诊断有助。

外斐氏试验的滴度效价较高（1∶320以上）及（或）有动态改变（双份血清对照有4倍以上增长）即可确诊。有条件者可加作补结、微量凝集、间接血凝等试验。

【并发症】

支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症，其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等，偶见趾、指、阴囊、耳垂、鼻尖等坏死或坏疽，以及走马疽，胃肠道出血、胸膜炎、流产、急性肾炎等。

轻型病例和复发型斑疹伤寒很少有并发症。

【辅助检查】

（一）血尿常规 白细胞计数多在正常范围内，约1/4在1万/mm3以上，少数低于5000/mm3。

血小板数一般下降，嗜酸粒细胞显著减少或消失。

蛋白尿常见，偶有红、白细胞及管型。

（二）血清免疫学试验 宜取双份或三份血清标本（初入院、病程第2周和恢复期），效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。

外斐试验虽特异性较差，但由于抗原易于获得和保存，故仍广泛应用；

其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同，故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。

流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1∶320，但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰；继而效价迅速下降，于3～6月内转为阴性。非立克次体病如变形杆菌尿路感染、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、伤寒等也可出现阳性反应，其效价大多较低，且很少有动态改变。其他立克次体病患者对OX19株也可产生凝集反应，但除地方性斑疹伤寒，其凝集效价一般也较低。复发型斑疹伤寒虽也为普氏立克次体所引起，但外斐试验往往呈阴性，或凝集效价＜1∶160。

补结杭体在病程第1周内即可达有意义的效价（1∶40），第1周阳性率为50%～70%，第2周可达90%以上，低效价可维持10～30年，故可用于流行病学调查。

以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结试验，不仅具组特异性，且有种特异性，故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。

复发型斑疹伤寒患者的补结抗体出现也较早，大多在病后第8～10日达高峰，其组成以IgG为主，而流行性斑疹伤寒则主要是IgM。

以可溶性抗原作立克次体凝集试验，特异性高，操作简便，微量法更可节省抗原。阳性反应的出现较外斐试验为早，病程第5日即可有80%以上病例呈阳性；试管法＞1∶40，微量法＞1∶4为阳性反应。2～3周时阳性率几达100%，效价于病程1月左右达高峰，继迅速下降而于数月内消失，因而不适用于追溯性研究。

本试验具组特异性，可用以与其他组立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒患者可出现效价较低的阳性反应。流行性斑疹伤寒现症患者的凝集抗体属于IgM，而复发型斑疹伤寒病人的凝集抗体则主要属于IgG。

间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同，也只具组特异性。血凝抗体于病程第5～7日出现，迅速上升，高值维持2～10周，下降较补结抗体为快。一般以＞1∶100的效价为阳性标准。

其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A（SPA）玻片协同凝集法等。

（三）病原体分离 不适用于一般实验室。

立克次体血症通常出现于病后1周内，宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中；或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察，待虱发病死亡后，作涂片染色检查立克次体。

豚鼠对普氏立克次体敏感，可用发病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔内，经7～10d后动物出现发热反应，取鞘膜和腹膜作刮片检查，或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片，染色后镜检，可找到位于胞质内的大量立克次体。

豚鼠阴囊反应呈阴性，或仅有轻度发红而无明显肿胀，可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。

（四）分子生物学检查 用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、敏感等优点。

（五）其他 有脑膜刺激征者，应作脑脊液检查，外观大多澄清，白细胞及蛋白稍增多，糖一般正常。

心电图可示心肌损害，如低电压、T波及S-T段改变等，少数患者可有肝、肾功能的改变。

【鉴别诊断】

本病除与地方型斑疹伤寒、复发型斑疹伤寒等鉴别（表11-18）外，尚需与外寒、恙虫病、麻疹、流行性脑脊髓膜炎（流脑）、回归热、钩端螺旋体病（钩体病）、流行性出血热等区别。

伤寒的特殊并发症、血粪培养等；恙虫病的局部焦痂和淋巴结肿大、血清免疫学试验等；麻疹的典型皮疹及粘膜斑等；流脑的脑脊液发现、皮疹涂片等；回归热的热型、腓肠肌压痛、周围血涂片等；钩体病的全身出血倾向、特殊后发症、血清凝溶试验等；流行性出血热的球结膜出血、尿蛋白与发热不成正比、血清免疫学试验等，结合流行病学资料均有助于鉴别。回归热和本病有可能发生于同一患者。在美国，本病尚需与落矶山斑点热相鉴别，后者的皮疹为离心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出现在足踝和手腕部。