内科病例书写十讳

内科病例书写十讳

内科病例书写十讳内科病例书写十讳

一、主诉与现病史、诊断不吻合：包括内容、时间、顺序上的不一致。主诉的要求是症状加时间，简明确切，一看就知道是哪一系统的，大概是什么性质的疾病，一般选择该疾病特有的特异性症状作为主诉，而许多疾病共有的症状，如“发热”、“乏力”、“食欲下降!不作为主诉，当然待查的病例除外，有定位症状的病例也可以作为伴发症使用，这样对诊断有利。而现病史的任务是围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、传导放射的有无，加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。简述曾在哪里就诊，权威诊断是什么，用哪一类药物或方法治疗，效果怎么样。本次住院的原因，近期饮食睡眠及大小便情况。入院记录中的主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、理化检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。我们发现的不一致有内容上的，如“头晕、心慌二周”，诊断是冠心病，这就没扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，更不能打头，如患者确有头晕症状，可以到现病史中描写；在时间上的例子有“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断是高血压Ⅲ期，我们说高血压Ⅲ期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到Ⅲ期的，应该写成“反复头晕××年，再发4天，晕厥×分钟”。反映慢性病的主诉与现病史时间上的例子更多，篇幅所限不能一列举。犯了这一忌讳，病历大体上就否定了，一般就得大面积地重写。是前人在实践中总结出来的经验，有的是血的教训。

二、查体不按顺序、为避免遗漏阳性体征，对患者高度负责，必须一步一个脚印完成。常见的现象是顺序表达上的随意性，如一般情况的“T、P、R、BP”是正常的顺序，而我们的医生怎样排列的都有；A2P2是心音的内容，很多人写在杂音的后边；而肺肝浊音界的叩诊紧接在心脏的听诊之后等，这些项目不在相应的位置。类似的例子在新老医生中都有，年轻医生可能是记不全，记不准，想起来再补上，而老医生则是因为写“习惯”了。其次是遗漏体征问题，常见的诊断贫血而不写有无贫血貌，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，消化道出血不记录肠呜音的具体次数等等。肺部的望触叩听是肺部疾患的重点，心脏的望触叩听是心脏病的重点，均应全部记录。检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，所以遗漏体征问题很容易查出。关于颈部的写法不一致、不规范的较多，合理的写法是“颈对称无抵抗，活动不受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大”。再者是医师查房或B超报告后，一下子变成“肝在肋下4指”，原因是没认真做腹部触诊，或者不全，书写时主观臆想造成的。“生理反射存在，病理反射未引出”的写法也不实事求是，生病理反射项目很多，应该查了什么写什么，患一般内科疾病，仅查有代表性的反射即可，写成“双膝腱反射对称存在，双巴氏征阴性”为妥，神经专科病例更应写出全部具体的检查项目。因此说体检中不按顺序、遗漏体征、不实事求是为又一忌讳。

三、诊断依据不足：有了各种客观材料，临床医生综合分析后，就会形成初步诊断，书写中各个项目都应为诊断提供依据。如诊断肺源性心脏病，主诉里应有胸闷、心悸或下肢水肿，现病史里应有相应的描写，查体时有无紫绀，颈静脉有无充盈、怒张，心界是否缩小、叩不清，剑下是否有心脏搏动，三尖瓣区有无杂音，肝在肋下多少、质地、表面、边缘、触痛怎样，肝颈静脉回流征是否阳性，双下肢有无指凹性水肿，有无杵状指、趾等，心电图的七个主要标准具备几个证明右室肥厚，x线有无肺动脉高压的证据，超声心动图有无右室流出道增宽等等都是诊断依据，不能推测了有肺气肿，必然就有肺心病。再如高血压病的Ⅲ期、冠心病及糖尿病的Ⅱ期，我们在检查中都是到诊断前面去找依据，到目前为止，心电图诊断冠心病仍有相对权威性；看似简单的腹泻，病人没有呕吐，不能诊为胃肠炎，单有病人讲“里急后重”，而无脓血便，稀便6~7次／天，无左下腹压痛，WBC10～15／HP，不能诊为痢疾，只能诊为感染性腹泻；诊断上呼吸道感染，而查体里没有咽和扁桃体的描写。以上这些都是诊断依据不足，重要项目遗漏的例子，故诊断依据不足是写病历最大之忌讳。

四、思路不清：病人年龄大、文化低，表达能力差，脾气怪，病情复杂等情况，很大程度上影响了我们医生的思路，表现在病史采集困难，表现在病历上，则主诉、病史、诊断上出现混乱。大部分病人是外行，甚至是医盲，而我们是内行、医生，任务是搜集、归纳、概括、整理、分类、排列、组合、提高第一手材料。在这里重复说明诊断问题，主要诊断是患者的主要疾病，就诊的主要原因，也是这次住院要解决的主要问题；次要诊断是患者的并发症、病性、病生理改变、功能诊断等；接下的其它诊断是与主要诊断无关的伴随疾病，如心脏病患者发现了胆囊炎、胆结石、前列腺肥大、皮脂腺瘤、龋齿、院内感染等，这些病本次住院可治也可以不治，但是在出院总结中和确定诊断中，首页上要把这些诊断理清楚，并排列好位置，不得遗漏。其它问题，如药物过敏史应在既往史里描述而不在个人史里，爱人情况在个人史里，而子女情况在家族史里，这些也是思路问题和概念问题，绝不能想起什么写什么，想到哪儿写到哪儿。思路不清必然造成病历内容的混乱，此是病历书写的又一忌讳。

五、不用医学术语：病历是正式的医疗文件，由专职医师填写，其内涵的学术气氛很浓，遣词造句都应该很讲究。常见的问题有：一是百姓俚语，如：“脖子、肚子、心口、干噎”等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、下腹部、剑下、恶心等代替，如果非要用则加上引号；二是术语使用的位置错误，如体检的专用词用的不是地方，“失语”、“瘫痪”、“甲状腺肿大”等在主诉和现病史里出现。术语也有区别，体检要有专用的术语，病人说的内容要用相应的术语记载在病史里，不正确使用医学术语，就不能称其为医疗文件。

六、语句不完整：和一般的文章一样，病历书写也要求语句通顺、完整，不能出现语法语病。我们在病历检查中发现一些句子不完整，如“该患”缺者，主语不全；“明日给病人检查”，缺检查什么项目，也就是缺少宾语等等。出现的原因大多因为工作忙乱，有的是粗心大意，有的是不注意语文常识，有的是写完了再也不看，缺乏自我检查造成的。其次是漏字、别字、白字、自创字也影响了句子的完整和准确性，如部位写成“p部”，心界写成“心介”，停用写成：“仃用”，躯干写成“驱干”等，故规范用字问题也在此一并提及。

七、标点符号不正确：病历书写中使用标点符号并不复杂，几乎不使用破折号、冒号、省略号、感叹号，使用频率最高的是逗号和句号，这与医疗文件性质有关即病历中几乎没有带感情色彩的叙述有关。即使这样我们也发现一些问题：有的年轻医师的病历，每句话之间都用句号，如眼的描写，四五个字一个句号，应该是一句或一段或一个部位的内容描述完了，才能用句号；有的医师全篇用的都是逗号，只在结尾时打个点；有的老医师全篇病历记录都是顿点，没有逗号和句号。一般病历书写对标点符号没有详细要求，书写不合理也扣不了几分，但看起来至少不是优秀病历，故认为也是一忌讳。

八、空格空行：我们发现有的临床医师在病历书写时有空格空行的习惯，大体一看空白处很多。正规的医疗文件忌讳空行，尤其在发生医疗纠纷时，是对方的把柄。我们知道，书写医学论文随便空行是不会被受理的，在一般文章中空格、空行也不合要求，点什么有地方好写，这话本身就缺乏自信，就是对方的把柄。医疗文件写好后是不能随便加减的，有新的内容应在相应的时间和位置给以补充。常见的是在初步诊断和确定诊断处空行的较多，理化检查写完的下一行就应接诊断，再下一行就应签名，并注明日期，有了新的诊断另起一行，再签名再注明日期。初步诊断对应一侧的确定诊断有三个含义：对初步诊断的肯定，对初步诊断的修正，对住院中发现新的疾病的补充，因空行问题多出现在这里，故确定诊断的概念在这里一并提及。格式统一合理，必然能够避免空格空行问题。

九、病程记录没有内容：起码影响到人们阅读。有的医生说空行是为以后补充病程记录应包括病人自觉怎样，主要阳性体征的改变和发现，辅助检查的报告结果和分析，有无指导意义，使用药物的疗效观察，诊断和治疗有无更改，与患者和家属关于病情的交流等等。不是没什么好写的，而是要写的内容很多。记录中最常见的现象是：无病人具体症状体征的变化，或只写近几日做了什么特殊检查，结果是什么，而对结果又缺少分析，或只写“病情稳定”、“无变化”等字样，这些都是不允许的。病情记录一定要有内容，很多内容在二次以上的记录中允许重复，重复了只能说明临床医生负责地查看了病人。病程记录无内容，不是完整的病历，当在忌讳之列。

十、上级医师查房不体现水平：主治医师查房的责任在于补充病史及体征，提出鉴别诊断，排除什么，疑什么，确定诊断，还需做何项检查，治疗上有无新措施；主任医师查房的任务是对病情的分析、诊断、处理应体现这个或这类疾病目前国内外最新进展和学术动态。上二者查房都要体现水平，一般来讲，主任医师的水平代表了该病区的水平，主任医师们的水平代表了该医院的水平。他们的水平有多高，通过记录者的文字才能体现出来，因为记录不全、不准确、不及时、不真实，从而降低了该病区甚至该院的医疗水平，此为病历的又一大忌。评审等级医院，三级查房是关键的中心环节，评审中的质量检查，三级查房的质量是重中之重。诊断的规范化书写规则

(1)要完整准确书写：

①书写诊断时，根据疾病不同，必要时要有主要疾病，并发病和伴发病。如：右下肺大叶性肺炎并右侧胸膜炎，少量胸腔积液，伴发慢性前列腺炎。

②根据疾病的病因、解剖病理生理及功能方面的情况，在书写诊断时也应包括在内。如：风湿性心脏病，左房室瓣狭窄及关闭不全、心脏扩大、心房纤颤及心功能三级，依次概括了病因、解剖、病理生理及功能四个方面的情况。

③有些疾病需要时，要包括病和症的分型、分期及分度。如：日本血吸虫病，重度感染、继发性重度贫血。

(2)当患者患有两种以上疾病时，其诊断排列前后顺序书写时要主次分明：①一般情况下，应将患者