经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术

一、适应证①所有不能排出的肾结石都是经皮肾镜碎石取石术(PNL)的适应证。由于体外冲击波碎石(ESWL)的广泛应用，目前PNL主要用于体外碎石不适合应用或疗效不好的结石；

②铸型结石或多发结石，可以先行PNL，残余结石再行ESWL;

③开放手术取石术后残余结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘进行取石碎石术；

④孤立肾、马蹄肾和移植肾肾结石，有经验的操作者可以行PNL；

⑤有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石；

⑥第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PNL;

⑦肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行。

二、禁忌证①全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者；

②身体严重畸形，不能保持PNL体位；

③过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度；

④肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核；

⑤脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立同道过程中有可能引起损伤的患者；

⑥糖尿病或高血压未纠正。

三、操作注意事项

(一)术前准备术前明确诊断。常规行腹平片(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)检查，必要时做逆行造影协助诊断，阴性结石加做B超或CT检查；常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、肝功、肾功、离子、血糖、凝血功能和心肺功能检查。有条件的单位作24h尿液的钙磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析；手术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。

(二)麻醉常规连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。

(三)体位常用俯卧位，腹部垫高使腰背呈一水平面；也可以选择侧卧位或向健侧卧位或向健侧斜30°卧位等不同的体位，根据操作者的操作习惯决定。

(四)手术步骤首先采用截石位，用输尿管镜向患侧输尿管内插入F6或F7输尿管导管，将输尿管导管固定在导尿管上，改俯卧位，选择腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙为穿刺点，在B超和C形臂X线机的引导下，用18G肾盂穿刺针穿刺，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，与水平面呈30°～60°角，进入肾盂或肾盏后，拔除针芯，可见尿液流出；通过穿刺针鞘放入导丝，最好能够插入输尿管腔内。如果插入肾盂或肾盏内，至少放入5～10cm。用小尖刀沿导丝切开皮肤和筋膜，退出针鞘，留下导丝，沿导丝用扩张器进行扩张，注意保持导丝拉直有一定张力，可以选用筋膜扩张器、金属扩张器和气囊扩张器。由F8开始，逐渐扩张每次增加2号，保持每次扩张深度相同，可以在X线透视下了解扩张器的深度，一直扩张到F16;最后把操作鞘扩入肾盂。留置导丝，并由助手专门固定操作鞘，以免术中导丝或操作鞘脱出；经操作鞘放入输尿管镜(微造瘘取石)，灌注泵持续灌洗，流量200～350ml/min，压力≤30cmH2O，注意保持操作鞘引流通畅。观察到结石后，使用气压弹道碎石机、钬激光或超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石可用取石钳取出。如果结石较大，估计取石时间较长，可将操作通道扩张至F24，置入F20肾镜，用超声联合气压弹道碎石系统边碎边吸出结石，减少取石时间。根据术前造影显示的肾盏情况，详细检查各肾盏，无结石残留，经操作鞘放入比操作鞘小2号的肾造瘘管，缝合固定在皮肤上；术中如果有较多出血时，应该及时终止手术，留置肾造瘘管，待3～7d出血停止后再行二期手术。肾镜无法达到的肾盏有残余结石时，不必勉强取石，可以2～4周后ESWL处理，也可以另外建立通道取石。术中如果操作鞘脱出，可沿导丝放入肾镜，或重新穿刺造瘘。

(五)术中和术后处理术中和术后使用抗生素3～5d，根据情况可以使用1～3d止血药物，如果术后出现发热，注意及时退热、保持造瘘管的通畅。胃肠蠕动恢复后恢复饮食。术后3d内减少活动，术后第6天X线腹部平片(KUB)或B超显示无明显残留结石，可于第7天拔除肾造瘘管，第8天拔除导尿管，术后2周内尽量减少活动。

四、并发症

(一)术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10～20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30～60min，待二期手术。

(二)肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤肾盏颈部血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。

(三)术中寒战由于结石合并感染，灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，操作鞘出水要时刻保持通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10～20mg地塞米松。注意灌洗液的加温和手术时保暖。

(四)术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝脾和结肠损伤出现机会不大，术前注意有无肝脾肿大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅助X线或B超，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，可以先行保守治疗，如果出血比较多或保守治疗无效，需开放手术。

(五)术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无需处理。大量出血可能由于假性动脉瘤或动静脉瘘形成，应及时放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。

(六)肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应该留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。

五、术后随访随访2～12周，进行KUB、B超和静脉肾盂造影检查。结石排空后每年至少检查一次。观察有无肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等。