耳源性脑疝

耳源性脑疝

耳源性脑疝是最危险的耳源性颅内并发症之一，起病突然，症状急骤，死亡率高。病因及发病率耳源性脑疝绝大多数继发于耳源性脑脓肿的终末期，最常见的耳源性脑疝有两种，即小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，（1）（2）有报道耳源性硬脑膜下脓肿亦可发生大脑镰下疝。（3）随着人们生活水平的提高，医疗条件的改善，耳源性颅内并发症已渐较少见。但在广大农村及边缘山区仍是一个需要加以重视的疾病。临床表现 本病的发生与性别及年龄的关系未见相关报道，但有报道显示：耳源性颅内并发症的发病年龄在2-70岁，主要在10-30岁，10岁以内和更高的年龄组较少见。（4）（5）由于解剖及生理原因，理论上讲，该病的发病率应与性别无关。在确诊或怀疑为慢性化脓性中耳炎合并耳源性脑脓肿患者，若出现脑疝，可出现以下症状。如：耳痛、头痛加剧，呕吐频繁，精神萎靡，神志恍惚，打呵欠，嗜睡，烦躁不安，瞳孔大小及对称改变，对光反射迟钝，颈项强直，病理反射出现，血压、体温改变等。（1）（3）（6）该病发病急，病程短，若未及时抢救，病情迅速恶化，出现昏迷、血压下降、呼吸停止，瞳孔散大，死亡。诊断 因为耳源性脑疝起病急剧，病程短，故早期诊断十分重要，可疑或确诊为耳源性脑脓肿患者，若出现相关前驱症状，应考虑到脑疝的可能。CT或MRI检查是目前理想的检查手段，其诊断明确，定位也准确，可确定脓肿的形成及脑疝的发生，是诊断的依据。CT可以明确脓腔的位置与乳突腔的距离，以便决定穿刺途径。由于CT的出现，明显降低了脑脓肿患者的死亡率。鉴别诊断

1.小脑幕切迹疝意识障碍出现较早且较常见，由于动眼神经受挤压，受压侧的瞳孔缩小或忽大忽小，可能出现肌张力增强或去大脑强直，常继发于颞叶脓肿；

2.枕骨大孔疝意识障碍出现较晚，常有枕项部剧烈疼痛，两侧瞳孔对称缩小至放大，升高的血压迅速下降，体温下降至正常以下，常继发于小脑脓肿；以上两种脑疝晚期均可出现呼吸不规则至呼吸停止，一侧瞳孔散大。

3.大脑镰下疝早期可出现不同程度的情绪功能障碍，表现为精神运动不安，有时合并幻觉和谵妄，也可能变成梦幻样状态，随后可出现精神性功能压抑，表现为乏力，运动不能及嗜睡，后期为失代偿期，可出现昏睡并可能转为昏迷，可继发于硬脑膜下脓肿。治疗 一旦发现脑疝的征兆，立即采取药物降低颅内压，一般首选20%甘露醇或30%尿素快速静注，辅以肾上腺皮质激素，同时立即准备手术。手术治疗是抢救脑病的主要措施。（7） 对于已经作乳突凿开的病人，应首先考虑经乳突术腔穿刺抽脓，孙化鳃(1986)治愈的脑疝皆用此法。对未做乳突手术者，颅骨钻孔穿刺法是一种快速有效的抢救办法。也应根据脑疝的部位选择适当的手术进路和手术方法。郭泉(1984)认为，对小脑幕切迹疝早期可钻颅引流脓肿，晚期行脓肿摘除、颞下减压、疝还纳较为可靠。枕骨大孔疝早期行脓肿引流或摘除，晚期行枕下开颅摘除脓肿并咬除部分环椎椎弓，打开小脑延髓池行疝还纳效果较好。来长荣(1981)救治2例耳源性枕骨大孔疝的病人，皆先穿刺侧脑室前角放出部分脑脊液，自主呼吸恢复后再行开颅术摘除脓肿。另外，如不能确定脑疝部位，可先行侧脑室穿刺，钻颅探察。穿刺中是否进行脓腔的冲洗，尚有争议。术后继续应用敏感抗生素、脱水剂及支持疗法等，以控制炎症、纠正脑部血循环障碍和脑组织缺氧。预后 早期发现、早期治疗直接影响本病的预后，在脑疝的前兆症状发生时及时发现并进行穿刺排脓及相应治疗，大多可获得抢救，但一旦延误抢救时机，本病预后差，死亡率高。经验与教训脑疝的形成有一个过程，治疗开始越早，成功的可能性越大，若等到呼吸停止、瞳孔散大再开始抢救，将非常困难。对耳源性颅内并发症引起足够的重视，对于薄壁或包膜未形成之脑脓肿，消极等待可造成脓肿的突发破裂导致脑疝而死亡，积极一点比消极一点好，以抢救病人的生命。（8）对于可疑耳源性脑脓肿的病人，在施行乳突凿开或乳突根治术时应打开天盖及乙状窦板，为将来万一发生脑疝时的抢救提供有利的条件。在穿刺排脓或放脑脊液时，速度要缓慢，颅压降低过快也可促进脑疝的发生。参考文献：1耳源性脑病治愈1例.王树纲，鹿兴河.临床耳鼻咽喉科杂志1998，12(1)：472化脓性中耳炎的颅内并发症.卢静.中国乡村医生杂志.1996，8：18-193耳源性硬脑膜下脓肿大脑镰下疝成功抢救一例.崔少云,梁耀基,王展图.中华耳鼻咽喉科杂志.2000,35

(1):654耳源性颅内并发症31例临床分析.华一先,陈建萍,饶水金.江西医药.1995,30(4):207-209、5耳源性脑脓肿105例临床分析.张秋贵,孙彦,朱富高.ChineseJoumalOfOtology2003,1

(2):36-386耳源性多发性颅内并发症伴脑疝1例.田渡芳,曾旭东,何源萍,等.CentralChinaMedicalJournal,2001,25(2):907耳源性脑脓肿并发脑疝的认识和急救护理查房.伍荣珠,谢丹.右江民族医学院学报.2000,22(5):855-856 8耳源性颅内外并发症(附43例临床分析).程志强，黄凤增.济宁医学院学报.1994,17

(3):51-52