您的位置首页百科知识

内科学复习笔记(全版)5

内科学复习笔记(全版)5

的有关信息介绍如下:

内科学复习笔记(全版)5

第六章内分泌系统和代谢疾病§1甲状腺功能亢进甲亢(hyperthyroidism)系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。

(一)病因和发病机制

1.GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型,与其他自身的免疫性甲状腺病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。

2.GD有一定的家族倾向,并与一定的HLA类型有关,一般认为,本病以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等

3.GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类,即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后,产生与TSH一样的生物学效应,T3、T4合成和分泌增加导致GD。除TSAb外,其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用,不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。

4.也有人认为TSAB是一种由独特型?抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。

5.GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞,最后导致结缔组织容量增加,眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。

(二)临床表现(重要考点,考生要透彻理解,多有临床分析题出现)女性多见,男女之比为1∶4~1∶6,各年龄组均可发病,以20~40岁为多。多数起病缓慢,少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群,甲状腺肿及眼征。

1.甲状腺激素分泌过多症候群

(1)高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高,促进物质代谢,氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热,危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等,可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡,体重下降,尿肌酸排出增多。

(2)精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退,偶尔表现为寡言抑郁,神情淡漠,也可有手、眼睑和(或)舌震颤,腱反射亢进。

(3)心血管系统可有心悸胸闷、气短,严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有:

①心动过速(90~120次/min),休息和睡眠时心率仍快;

②心尖区第一心音亢进,常有I~Ⅱ级收缩期杂音;

③心律失常以房性期前收缩多见,也可为室性或交界性,还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动,偶见房室传导阻滞;

④心脏增大,遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭;

⑤收缩压上升,舒张压下降,脉压差增大,有时出现周围血管征。

(4)消化系统食欲亢进,多食消瘦。大便糊状,可有脂肪泻,病情严重可有肝肿大功能损害。

(5)肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者,重症肌无力可以发生在甲亢前、后,或同时起病;二者同属自身免疫病,可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。本病可致骨质疏松,尿钙、磷及羟脯氨酸增多,血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病),外形似杵状指或肥大性骨关节病,x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起,呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象),分布于指骨或掌骨;与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。(几个名词解释要注意)

(6)生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍,偶有乳腺发育,血催乳素及雌激素增高。

(7)内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17~羟皮质类固醇(17—羟)升高,继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。

(8)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多,但白细胞总数偏低。血容量增大,可伴紫癜或贫血,血小板寿命缩短。

2.甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大,随吞咽动作上下移动;质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系;左右叶上下极可有震颤,常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音,为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内,需同位素或X线确诊。

3.眼征(考生需牢记,很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一,多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。单纯性突眼的常见眼征有:

①眼球向前突出,突眼度一般不超过18mm,正常不超过16mm;

②瞬目减少(Stellwag征);

③上眼睑挛缩、睑裂宽,向前平视时,角膜上缘外露;

④双眼向下看时,上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征);

⑤向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征);

⑥两眼看近物时,眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关,球后及眶内软组织的病理改变较轻,经治疗常可恢复,预后良好。浸润性突眼较少见,多发生于成年患者,预后较差。除上述眼征更明显外,往往伴有眼睑肿胀肥厚,结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm),活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定,且左右突眼度不等(相差3mm),状态。结膜和角膜外露易引起流血,水肿,形成角膜溃疡可能会失明。

1.实验室检查:

(1)FT4和FT3是循环血中,甲状腺素活性部分,直接反应甲状腺功能状态。

(2)TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标,约80%~90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。

(3)TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标,亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。

(4)rT3无生物活性,其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例,尤其与T4的变化一致,可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高,而TT3明显降低,为诊断T3综合征很重要指标。

2.促甲状腺激素(TSH)测定血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

3.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高,反馈抑制TSH,故TRH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应,可排除本病;如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。

4.甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化,但可用于鉴别不同病因的甲亢,如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1~2个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。

5.T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致;亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后,预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验,以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果,正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。

6.甲状腺自身抗体测定TSAb有早期诊断意义,对判断病情活动、是否复发亦有价值;还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性,且滴度较高,提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。

7.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。

(三)诊断和鉴别诊断

1.功能诊断

(1)在临床上,遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。

(2)血FT3、FT4增高及血TSH降低(0.5mu/L)者符合甲亢;仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢;仅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢;血TSH降低,FT3、FT4正常,符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH)测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。

2.病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。

3.鉴别诊断

(1)单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高,但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高,TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。

(2)嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常,而常有高血压(尤其是舒张压),血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高,肾上腺影像检查异常等。

(3)神经症有近似的精神神经症侯群,无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。

(4)其他以消瘦、低热为主要表现者,应与结核、恶性肿瘤相鉴别;腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别;心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别;突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。

(四)治疗

1.一般治疗适当休息,补充营养,精神紧张不安或失眠重者,辅用安定类镇静剂。

2.甲状腺功能亢进症的治疗(1)抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU);咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ),其作用机制相同,都可抑制TH合成,如抑