介入放射学

介入放射学

介入放射学的概念、方法、适应症介入放射学概念

一、介入放射学的基本概念介入放射学是以影像诊断为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。

二、介入放射学的发展简史1953年瑞典Sven-IvarSeldinger医师首创了用套管针、导丝和导管经皮股动脉插管作血管造影的方法，为当代介入放射学奠定了基础。1964年美国放射学家Dotter开发了使用同轴导管系统行血管成形术，在此基础上才有球囊导管和金属支架置入术的出现。1967年Margtlis在AJR杂志上最早提出Interventionaldiagnosticradiology的概念。1973年Gruntzig发明了双腔球囊导管用于冠状动脉扩张，1976年Wallanee系统阐述了介入放射学并形成了共识。

三、介入放射学的分类

(一)按照介入放射学方法分类：

1．穿刺／引流术：如囊肿、血肿、实质性脏器的穿刺治疗；阻断破坏神经传导用于止痛。

2．灌注／栓塞术：如治疗各种原因所致的出血；实质脏器肿瘤治疗；消除或减少器官功能，如脾动脉栓塞治疗脾功能亢进。

3．成形术：能恢复管腔脏器形态，如动脉狭窄；建立新的通道，如TIPSS；消除异常通道，如闭塞气管食管瘘。

4．其他：如取出血管内异物、胆囊取石等。

(二)按照治疗领域分类：

1．血管系统的介入放射学

(1)血管本身的病变，利用成形术及灌注术治疗血管狭窄、血管畸形、动静脉瘘及血管破裂出血。

(2)利用灌注栓塞术对肿瘤性疾病进行治疗。

(3)利用动脉栓塞术消除器官功能，如脾栓。

(4)血管造影及血管造影与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。

2．非血管系统的介入放射学

(1)利用成形术治疗各种原因造成的狭窄，如食道狭窄、气道狭窄。

(2)利用穿刺引流术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。

(3)利用穿刺术采集组织，制成病理学标本。

(4)利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或疼痛。

四、经导管动脉栓塞术(TAE)经导管动脉栓塞术(TAE)是介入放射学的重要基本技术，可定义为在X线电视透视下经导管向靶血管内注入或送入栓塞物质，使之闭塞从而达到预期治疗目的的技术。机制是阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙和通道使血流动力学恢复正常；阻塞血管使之远端压力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。从药代动力学特点简述动脉导管内给药能够提高靶器官药物浓度的原理：药代动力学是通过数学模型来研究药物在体内的分布等动态变化规律，药物经静脉注入后可有I相(吸收期)、Ⅱ相(平衡期)和Ⅲ相(消除期)分布。药物经静脉注射后体内分布的I相是在药物分布达到平衡之前的一段时相，此时药物的分布由局部血流量决定，器官供血量大时药物局部分布就多。药物经导管动脉注射时，药物首先进入靶器官，其分布I相和静脉给药不同，靶器官的药物分布量不受血流分布影响，成为全身药物分布量最大之所在。分布Ⅱ相又称为快速再分布相，出现于注药后数分钟以至数小时，除受器官血流灌注量的影响外尚受到药物的脂溶性和蛋白结合性的影响，在此时相动脉导管灌注给药的靶器官药物分布也较静脉给药方式多。外周血浆的最大药物浓度(CMAX)和血浆药物浓度一时间曲线下面积(AUC)为药代动力学研究的重要参数，其值过高将增加药物毒副作用发生的机会，过低则影响疗效。动脉药物灌注时由于靶器官的首过代谢(特别是肝脏)和首过提取作用，使外周血浆最大药物浓度以及血浆药物浓度一时间曲线下面积比静脉注射时降低，达到提高疗效和减少药物毒副作用的目的。

五、动脉药物灌注术中的首过效应和层流现象及其意义

1．首过效应是药物第一次通过靶器官时被提取和代谢的现象，也包括一些其他效应。大多数药物在肝脏中代谢，首过效应在肝动脉内药物灌注时表现得十分明显。药物通过动脉灌注时的首过效应能达到提高疗效和降低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用受限的药物采用动脉给药的方式则可安全使用。

2．层流现象药物的比重通常比血液小，当药液进入血管后并不能很快和血液混合，特别在卧位给药时，药液常在血柱的上层流动，优先进入向人体腹侧开口的血管或优先分布于靶器官的腹侧部分。如颈动脉给药时，药物可优先进入眼动脉，造成黄斑受损，并在进入颅内动脉后药物较优先分布于大脑前动脉供血区。局部药物灌注术治疗血栓的机制及优点：研究和临床实践证明，纤维蛋白溶解酶是纤维蛋白溶解酶原在链激酶、尿激酶等纤维蛋白酶原活化素的作用下形成的一种蛋白水解酶，可使形成血栓的非溶性纤维蛋白裂解成可溶性纤维蛋白碎片，使凝血块被溶解。局部灌注溶栓剂的优点：

(1)局部药物灌注溶栓剂用药量小，仅为全身性溶栓剂药量的1／10～l／4。

(2)溶栓效率高，局部灌注溶栓的有效率约为79%～90%，而全身性溶栓有效率约为53％。

(3)局部灌注溶栓的全身反应小，出血等严重合并症少。

六、经皮经腔血管成形术的概念经皮经腔血管成形术(Percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)是采用导管技术扩张或再通发生粥样硬化的动脉或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。由于PTA不同于外科手术中的血管成形术，故在血管成形术前冠以“经皮”、“经腔”两个特定术语，以示区别。PTA包括球囊扩张血管成形术、血管内支架成形术、激光血管成形术、动脉粥样物质切除术、超声血管成形术等。

七、球囊血管成形术的机制目前公认的“控制性损伤”理论是血管成形术的治疗机制，当充盈球囊，球囊内压力传达给血管壁。血管壁内、中膜局限性撕裂、中膜组织的过度伸展以及动脉粥样硬化斑块撕裂是造成血管腔扩张的主要机制。球囊成形术是对损伤血管壁成分的机械治疗方法，只具有部分可控制性，但无法预测损伤程度和性质，因此也无法估计血管损伤后愈合反应对血管开放程度的影响。

八、血管支架扩张血管的机制不论是自膨式支架或者是球囊扩张式支架，球囊扩张仍然是使狭窄血管管腔扩张的主要手段，随后以支架支撑已扩张的血管，故血管腔开放、血流恢复。支架置入后有两个重要特点：分支血管口不发生阻塞；不刺激动脉粥样斑块形成。但是支架对于血管是一种异源性物质，刺激血管引起反应性增生，使其再狭窄的几率仍然较高。

九、肾血管性高血压的形成机制肾动脉狭窄时，肾灌注压降低，肾血流量减少，造成肾组织(特别是肾皮质)缺血，从而刺激肾小球旁器分泌肾素量增加，在转化酶的作用下产生血管紧张素工，再经水解酶作用，转化成具强烈平滑肌收缩作用的血管紧张素Ⅱ，血管外周阻力增高，致使血压升高。同时，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮增多，造成钠、水潴留，血容量增加，促使血压进一步升高。介入放射学基本知识

一、介入放射学中所用的影像监视设备包括直接X线透视、DSA、超声波、CT、MRI等，每一种监视手段都有其各自特点，在实际工作中要取长补短才能保证介入放射学操作的顺利进行。

二、经皮穿刺术的临床应用

1．建立管腔通道如作各种血管造影之前均需要由股动脉、股静脉或颈内静脉等穿刺建立通道。

2．经皮穿刺活检如肺部病变、肝内病变、脊柱及四肢长骨或扁骨病变活检。

3．经皮穿刺治疗如肝癌的无水酒精消融术；小的乳腺癌术前定位，为手术作标记；神经根的阻滞术。

三、胆道梗阻的介入治疗方法1．经皮经肝胆道外引流术。

2．经皮经肝胆道内外引流术。

3．经皮经肝胆道内引流术即采用胆道内涵管将胆汁引流入十二指肠。

4．经皮经肝胆道支架引流术。

四、经皮经肝胆道引流术的适应证与禁忌证

1．适应证

(1)为外科术前减压：重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径≥3mm，血清胆红素(TBIL)170μmol／L(超过正常值的10倍)，且以直接胆红素增高为主，因病人的全身及局部条件不允许作外科手术(如急性化脓性胆管炎、肝门部占位或胆总管内外病变压迫所致的梗阻)，胆道引流术可作为外科术前的减压措施，以利于提高手术成功率并减少术后严重并发症，降低术后死亡率。

(2)永久性姑息性治疗：医源性胆道狭窄、胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌，或广泛转移无法手术切除的转移性癌症患者，引流术可作为永久姑息治疗手段。

2．禁忌证：无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：

①具有出血倾向；

②全身情况极度衰弱纠正后仍未改善者；

③大量腹水患者。

五、经皮穿刺肾盂穿刺造瘘术的适应证与禁忌证

1．适应证

(1)用于诊断：明确诊断尿路梗阻的原因与部位；顺行输尿管灌注造影鉴别梗阻性与非梗阻性尿路扩张；肾盂输尿管的刷片活检。

(2)用于治疗：解除尿路梗阻所致的肾盂肾盏扩张；输尿管瘘者做上段分流；扩张狭窄的输尿管或灌注药物；引流后作其他腔内治疗，如取石、活检或肾镜检查。

2．禁忌证：出血性或凝血性障碍疾病；严重高血压为相对禁忌证，药物降压后可做造瘘术；活动性肾结核经皮肾造瘘术会引起结核播散，应在短期抗结核治疗后再做造瘘。

六、部分性脾栓塞术的适应证各种原因引起的脾功能亢进；某些血液病如地中海贫血、特发性血小板减少性紫癜、脾脏肿瘤、脾破裂等。

七、部分性脾栓塞术的疗效评价术后1天即可见白细胞明显升高，并在1周内达峰值，血小板亦可在1周内明显升高，甚至超过正常值。红细胞的增长较缓慢，一般1个月左右可达峰值。对于特发性血小板减小性紫癜，一次性栓塞的治愈率达80％，但有一定的复发率。对于脾功能亢进引起的白细胞、血小板和红细胞减少，近期疗效达90％以上，半年复发率为20％～30％，可再次行脾栓塞。

八、介入治疗中最常用的栓塞剂1．液体栓塞剂

(1)碘化油：碘油经肝动脉注射后长期滞留于肝癌组织内，时间可达数月甚至1年以上，而正常肝组织内数天就消失，这一特征是栓塞治疗的基础。肝动脉内注入碘油抗癌药物化疗栓塞已作为治疗肝癌的常用方法。水溶性抗癌药物与碘油混合制成的剂型有混悬剂与乳剂。

(2)无水酒精：是一种良好的组织内坏死剂，具有强烈的蛋白凝固作用，阻塞毛细血管床。栓塞后侧支循环不易建立。缺点为不能被X线跟踪，注射时有一定的疼痛。

(3)鱼肝油酸钠：临床常用5