多胎妊娠减胎术

多胎妊娠减胎术

多胎妊娠减胎术是指采用人为方法对多胎妊娠胎儿或有遗传病的胎儿进行灭活的措施，可以有效地改善妊娠结局，减少异常胎儿的出生，达到优生优育的目的。目前，一般建议将多胎妊娠经减胎术保留双胎，特殊情况如高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎妊娠中含有单绒毛膜双胎或孕妇合并其他疾病等者减为单胎。

多胎妊娠减胎术按减胎时妊娠期别分为早期妊娠减胎术、中期妊娠减胎术和晚期妊娠减胎术3种，按减胎的途径分为经阴道和经腹2种。另外，减胎方法分为物理方法和化学方法，早期妊娠减胎术采用物理方法和化学方法均可，现倾向物理方法，而中晚期以化学方法为主。

1.经阴道途径减胎：一般在妊娠早期（7~8周）被选择，因为此时施行手术相对安全且母胎并发症较少。优点是施术时间较早，手术时间短、安全有效，可不必向胎体注射药物。

2.经腹途径：主要适用于中、晚期妊娠减胎，可准确而有效的灭活异常胎儿。不足之处是经腹穿刺需经过腹壁全层，对肥胖者操作时较为困难。

3.物理方法减胎：在超声引导下，穿刺拟减灭的胚胎（胎儿），抽吸胚胎，同时抽吸或不抽吸羊水，使该胚胎（胎儿）消失或死亡，不注射药物，宜在早期进行。中晚期妊娠穿刺、热凝胎儿心脏使其缺血坏死，亦属物理方法。

4.化学方法减胎：化穿刺后向胎儿心脏或心脏附近注入药物，使其死亡，中晚期妊娠者还可穿刺脐带注入药物。常用药物为10%-15%氯化钾，亦有用5%高渗盐水。

理论上多胎妊娠减胎术在整个妊娠期均可进行，分别称为早期妊娠减胎术、中期妊娠减胎术和晚期妊娠减胎术，但晚期妊娠减胎术可增加流产率，因此，妊娠早期及妊娠中期是多胎妊娠减胎术实施的恰当时机，均是安全有效的，应在做出异常胎儿的产前诊断后尽早施行。

多胎妊娠减胎术的费用与医院级别、地区消费水平、胎儿数目等因素有关，一般在正规医院行多胎妊娠减胎术需要5000～20000元，具体费用以医院给出价格为准。多胎妊娠减胎术若是自然妊娠需要减胎不予报销，若是因遗传病、染色体病等疾病原因进行手术可以按医保报销，具体报销比例以当地医院为准。

目前多胎妊娠减胎术发展较为成熟，手术成功率几乎是100%，潜在的术中风险有出血、感染、脏器损伤等，但严格无菌操作、规范化操作流程，一般都可以避免。

1.出血：术后近期出血可能是穿刺造成的血管损伤，若盆腹腔出血较多，观察血色素下降明显，应立即腹腔镜甚至开腹止血。如果阴道出血，检查是否是阴道穿刺针孔出血，发现后可以压迫止血。

2.感染：手术通过阴道或腹部进入宫腔，若未严格无菌操作，可能出现术后感染，感染可致胎膜早破及妊娠胎儿丢失。应注意预防，在减胎术中应注意严格无菌操作，合理应用抗生素预防感染。术后出现阴道出血者需加强管理，一旦出现发热症状，合理应用抗生素。

3.流产和早产：随着减胎术操作技术的成熟，流产和早产的发生率已较低，主要是由于所减胎儿坏死物质的释放、感染、多胎妊娠以及患者心理压力等所致。因此术前充分知情同意，术后积极保胎，若出现流产、早产迹象应卧床休息、保胎、对症治疗，提高胎儿存活率。

4.凝血功能障碍：凝血功能异常可发生在孕中期减胎术后，死亡胎儿释放大量凝血活性物质，可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及弥漫性血管内凝血（DIC），但与单胎妊娠死亡不同的是多胎之一胎儿死亡后胎盘血管闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍发生的危险性明显减小。因此，许多减胎病例并无DIC的临床和亚临床表现。但仍需定期复查凝血功能及血常规，早期发现和预防DIC。

多胎妊娠减胎术较为成熟，一般不会遗留长期后遗症，术后应注意卧床休息和外阴清洁，禁止性生活，以防感染。

1.超过三胎的妊娠必须减至三胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩。

2.采取人类辅助生殖技术（ART）使妊娠三胎及三胎以上者必须减胎。

3.产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者。

4.早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎。

5.孕妇子宫畸形、宫颈机能不全、高血压、糖尿病等多胎妊娠可能致妊娠失败者等。

6.单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限(sIUGR)、双胎反向灌注序列征(TRAP)Ⅰb以上、双胎输血综合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期选择射频减胎者、胎儿镜术后失败。

7.自然妊娠三胎，但孕妇有减胎要求者。

1.存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染者。

2.先兆流产者。

3.存在血液性疾病及肝功能异常者。

1.家属和患者应了解多胎妊娠减胎术的必要性、手术原理及过程、术后注意事项等，及时准备住院必需品。家属陪伴患者，减轻其恐惧心理。

2.患者在术前1天或4小时需要遵医嘱预防性使用青霉素、头孢噻肟钠等抗生素，以及及黄体酮或HCG等保胎药物。

3.术前可遵医嘱用镇静药，比如皮下注射苯巴比妥。术前1小时静滴硫酸镁等以降低子宫的敏感性，防止子宫收缩。

4.术前1天洗澡清洁全身，术前穿宽松衣物，以便配合医生相关检查和手术。

5.家属和患者了解手术风险和注意事项后，需配合签署手术知情同意书，以及麻醉前签署麻醉知情同意书。

术前需要完善血常规、尿常规、血HCG、甲胎蛋白（AFP）、阴道清洁度、细菌培养、白带常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数、感染疾病筛查、电解质、肝肾功能、心电图等相关检查，以便排除血液病、感染性疾病，了解患者自身的凝血功能、基础生命体征等，明确能否手术。另外，术前需要行B超检查，能确诊多胎及定位，利于手术方案的制定。

多胎妊娠减胎术前一般不需要空腹，建议适当进食，术前注意小便排空膀胱，具体时间以医生嘱托为准。

一、经腹多胎妊娠减胎

1.孕妇取仰卧位，必要时给孕妇低流量吸氧，并密切观察胎心音变化。

2.常规消毒皮肤、铺巾，经B超检查选择被减胎儿胎心或胸腔为穿刺目标。

3.将穿刺针沿探头穿刺导向槽插入，按预先测量的深度进行穿刺，动作短促而有力，通过B超屏幕监视穿刺针穿入盈儿心脏或胸腔，有时回抽有少许胎血，匀速注入10%氯化钾1.5～2.5ml，若胎儿较大，胎动明显，可先注入适量肌松药，使胎动消失，然后再注入10%氯化钾，B超下见胎心立即消失，观察30min无恢复则拔针。

4.减胎后，再次扫描盆腔，观察被减灭胚胎和保留胚胎的情况，检查穿刺点有无出血，如无特殊，术毕。

二、经阴道多胎妊娠减胎术

1.孕妇排净膀胱后，取膀胱截石位。

2.消毒外阴和阴道，置入阴道探头，安置穿刺架，穿刺针连接大试管和负压吸引器。

3.将穿刺针在B超指引下经阴道壁、子宫壁刺入胚体，先稍加负压抽吸，如穿刺针导管内无任何吸出物，再加大负压至600～800mmHg，将胚体全部或部分吸出，直至胚胎心搏消失。

4.术后消毒阴道，并检查穿刺点有无渗血，无异常，手术结束。

多胎妊娠减胎术可采取静脉麻醉、局部麻醉或不麻醉，麻醉者由于麻醉效果存在，患者术中不会出现疼痛感。不麻醉者有轻微疼痛，通常可耐受。

多胎妊娠减胎术操作时长一般在60～120分钟，主要和手术方式、脏器切除的范围、疾病严重程度、患者年龄、有无并发症等有关，具体时间存在一定差异，以实际情况为准。

多胎妊娠减胎术一般采取局部麻醉或不麻醉为主，患者在术中是清醒状态。部分患者采取静脉麻醉，通常在术后10～30分钟苏醒，苏醒后需要监测体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化，发现异常及时处理。

1.术后绝对卧床3～5天，以降低宫颈内承受的压力。休息时采取左侧卧位，严禁半卧位，使胎盘血流得到改善。

2.密切观察阴道有无流血、流水、腹痛等症状，腹部穿刺点有无渗血，以及监测保留胎儿胎心的搏动情况，出现异常及时告知医生处理。

3.做好个人卫生，保持外阴清洁；养成良好的作息习惯，不熬夜；保持良好心态，积极配合后续保健。

4.保持室内整洁、安静，室内光线充足、温湿度适宜，多通风，注意预防感冒。

5.术后妊娠期内禁止性生活，并学会监测胎心及胎动，每天定时数胎动，了解保留胎儿的基本情况。

术后应监测体温的变化，常规使用广谱高效的抗生素预防感染。早期妊娠减胎术后可使用孕激素进行保胎；孕中期多胎妊娠减胎术后给予宫缩抑制剂。

术后多进富含维生素、蛋白质、纤维素的易消化饮食，并保持大便通畅，可采取少吃多餐的方法。宜多吃新鲜水果、蔬菜、蛋类、鱼肉、豆类等，少食油腻、辛辣刺激性食物，戒烟、戒酒。

经腹多胎妊娠减胎术后一般需要住院3～5天，恢复良好后可出院；经阴道多胎妊娠减胎术后观察2～3小时，无不适即可回家。

多胎妊娠减胎术是多胎妊娠的补救措施，一般术后1周左右可恢复健康，不影响保留胎儿的正常妊娠，而且可以明显降低多胎妊娠所面临的的多种妊娠并发症，如妊娠高血压、妊娠糖尿病等。

多胎妊娠减胎术后1周内以卧床休息为主，之后可根据自身的孕期情况适当活动，如散步，避免过度劳累、重体力劳动及搬提重物。

多胎妊娠减胎术后应遵医嘱定期复查，一般应在术后第1、3、7天复查B超，明确减胎是否成功及保留胎儿的发育情况。另外，每周监测血常规及高凝常规，以及加强对术后保留胎儿的监护，定期孕检。还应自行监测阴道情况，如有流血、流水及腹痛等症状，随时就医。