著名学者张宝善教授谈"微创新式保胆"

著名学者张宝善教授谈"微创新式保胆"

张教授是国内著名外科专家,外科内镜技术的开拓者,微创保胆取石治疗的领袖.作为一为外科大家,能够洞察外科发展之大趋势并具有开阔的胸怀带领具有新思维的年轻学者朝着保留器官功能和人体完成性的方向前进,可以说是世界第一人,无人比肩.我真诚地将导师的一篇著名演讲转摘于此,不仅仅出于敬仰,而是出于这样一种信念:张教授的新思维是属于全人类的,因为他对于每一位希望完整人生的人都是无价的,学术界也莫能外.关于胆囊结石治疗的争论由来已久，主要是切胆和保胆之争。长期以来，人们对于胆囊结石的治疗主要是切除胆囊，去除结石，一切了之，无可非议。为什么反对保胆取石？理论根据何在？主张切胆取石的理论乃由德国一代名医Langenbuch1882年所创。在当时并无内镜技术的落后条件下，该氏针对老式胆囊造瘘取石，术后结石极易“复发”的弊病，他提出了“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石，故只能行胆囊切除。”此即为著名的“温床学说”。100多年来人们奉为“圣旨”，尊为“金标准（goldstandard）”，影响了几代人。温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，故该氏在落后的条件下，作出了一个错误的结论。然而，当时的温床理论现在看来是否正确，保胆术后结石复发率果真极高吗？胆囊造瘘术后结石“复发率”高的原因是温床学说吗？倒底是什么？然而胆囊切除术后病人如何生活？有何远期的弊病？对病人有何影响？这些问题许多外科医生并非十分清楚。18年来我们应用高科技新技术——胆道镜，对这一问题进行了认真的探索与研究。我们在内镜直视下，能够做到完全，干净的取净胆囊结石，把所谓的结石复发率降了下来，揭开了保胆术后极易复发的秘密；揭示了“温床理论”的局限性和错误；并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新式保胆取石方法发现：真正的保胆取石术后“结石复发率”并不高；老式保胆“术后复发率”实际上大部是术中残留所致，应为残留率，这也是本文争论的核心。

一．资料与方法本组病例是由北京大学第一医院等4家医院组成，从1990年—2008年6月开展了内镜微创保胆取石术，治疗胆囊结石1520例，其中男性511例，女性1009例；男：女为1：1.95。在1520病例中手术成功1508例，成功率98。62％。其中22例中转手术（1.38％），多为胆囊管内嵌顿结石，胆囊腺肌瘤，胆囊壁特厚达1cm或胆囊萎缩等情况。手术方法：在胆道镜直视下将结石完全、可靠、取净后，缝合胆囊，保留胆囊器官功能。合并症：此种手术微创、简单、安全、可靠；无严重合并症，无死亡率。唯有4例保胆术后次日有胆囊床轻度积液，保守治愈。术前不放置胃管，不放导尿管；术后不禁食。术后随访：据不完全统计，随访时间：1-17年；在1520例中，随访回信者1008例，随访率为66.32％，术后结石复发率为：2-4-10%（不同医院）。在随访病例中，仅举北京大学首钢医院一组病例，时间较长，资料完整，介绍如下。在本组随访的761例中，有结果者612例，随访率为80.42%；复发者33例，复发率为5.39%（33/612）。但经统计学的严格统计，随着保胆术后时间的推移，具体的复发率如下表。性别未复发例数复发例数男33019女 24914合计579 33表一612例十五年随访情况 表二612例微创保胆取石十五年随访复发情况随访时间期初例数期内复发例数复发率（%）复发率的标误第1年61230.490.00第2年604204.390.01第3年39755.830.01第4年26426.600.01第5年2186.600.01第6年17417.210.01第7年1317.210.01第8年8818.380.02第9年708.380.02第10年57110.110.02第15年410.110.02关于随访率和复发率，要使术后病人全部随访成功，十分困难。一般来说，术后有问题的病人容易回访，不请自来。但术后正常的病人，却因怕麻烦不愿回答；由此类推，未回信者也应该算在未复发者之列，故其复发率就更低了（33/761；4.34%）!

二．讨论 关于胆囊结石治疗争论的焦点主要是切胆和保胆。切胆的理由是：复发率高；病灶论和癌变论，等。

1．关于保胆术后的高复发率——温床学说旧式保胆取石方法（旧式保胆）是在无胆道镜直视下的盲人取石，它不能保证取净结石；加之，取石方法是用取石钳盲目夹取，刮匙乱刮，常常把结石破碎，无法取净，遗留残石在所难免，故形成了极高的保胆术后复发率，实际上大部为残留率！不是真正的复发率。 正因为如此，“内镜微创保胆取石术”却克服了旧式保胆方法的盲区，避免了胆囊造瘘术中“胆石遗漏”，真正降低了造瘘术后的“复发率”，还了“保胆取石的本来面目”。为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石，除了内镜直视条件外，我们还规定：

（1）必须用胆道镜取石；无胆道镜不能完成保胆取石！

（2）取石时，只许用取石网篮将结石完整地取出胆囊之外；不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免将结石破碎，漏掉碎屑；

（3）如万一发现有碎石或胆泥，则必须用胆道碎石治疗仪取净；

（4）如果发现胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，加用胆道碎石治疗仪取净。⑸.一定要探查到胆囊管开口处，并有胆汁源源流入胆囊方能结束手术； 经此新法严格处理后，如果结石再长，方可真正称为“结石复发”了。 临床实践证明：新式内镜保胆取石术后结石的复发率不高，这就使我们对过去Langenbuch的温床理论产生了怀疑。众所周知，胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，该氏认为胆囊胆汁中因为胆固醇浓度过饱和，析出了固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但是胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而是在肝脏。故我国胆道前辈冉瑞图教授认为胆囊切除术的适应症(胆囊结石)应当修正。因此笔者认为，通过临床实践和理论的探讨，温床学说时至今日就不完全正确了，不可提倡。

2．关于病灶论以往多数医生认为，胆囊内由于结石的刺激，常常伴有胆囊壁的慢性炎症存在，相互因果。既然旧式保胆取石术后复发率极高，胆囊炎症无法解决成为病灶，只有切除，一绝后患，理由似乎充足。但是新法已经降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也就不存在了，肯定对炎症有好处，胆囊炎症没有理由不可痊愈。何况临床上的任何炎症都应该是可逆的。北京和平里医院一组病人对胆囊炎症病例的随访，保胆取石术后1-2年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善和恢复,这说明胆囊炎症是完全可逆的。3.关于胆囊结石与癌变的关系,以往的报道有些误区和耸人听闻，也是胆囊切除的重要理由之一。目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率是指的住院病人的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者中或正常人群中的发生率！住院胆囊结石病人只是占自然人群中的极小的一部分，不必大惊小怪！况且，在保胆取石后，刺激胆囊癌变的因素——结石已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，保胆取石不正是一剂良药吗？对于那些胆囊无病而预防癌变的胆囊乱砍乱切观点，黄志强院士多次强调和质问“LC预防胆囊癌想法对吗？”当然，这种理论是错误的。 4.关于保胆术后复发率的误区。尽管对于保胆术后复发率的真实面目有了新的认识，对于胆囊病灶论和癌变论解除了部分顾虑，但总是对复发率耿耿于怀，跳不复发率的误区。似乎结石复发大逆不道，不可逾越的鸿沟。如果以人为本，以保护器官功能为重任，即使50％的复发率，因为保住了另外一半的胆囊，也是合算的。何况新式保胆取石方法已经把术后复发率降至10%以下了；对于保胆术后复发病例处理证明，并无严重粘连，再次保胆取石十分简单。况且结石复发比起胆囊切除的那些并发症来说就显得微不足道了。因此，不必大惊小怪，更不是随便切胆的理由5．保留胆囊的重要性。以往外科医生对于胆囊功能的了解并不十分清楚，也不重视。除具有浓缩和收缩功能外，只是一个储存胆汁的囊袋，因此认识浅陋，视胆囊功能可有可无。这是胆道外科的最大误区。但是，随着近年来科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后的种种弊病的探索，提示了胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应该引起术者的高度重视，它直接影响到病人的生活质量，甚而危及病人的生命。但此点却常被外科医生忽略了。现在分析如下:5-

1．消化不良和返流性胃炎。就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学功能和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊留做进食高脂肪餐时，方才排入肠道参加消化。如果胆囊已经切除，待到患者进食膏梁厚味之时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀腹泻之苦了。但是此种症状常常被外科大夫忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流（DuodenogastricRefluxDGR）和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降；ChenMF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成了持续性排入十二指肠，24小时之内12指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃炎的机会当然增多，产生DGR。 5-

2．胆囊切除术后导致胆管损伤的问题。众所周知，胆囊切除术发生胆管损伤机会总有一定的概率（胆管损伤：0.18~2.3%）；且有一定的死亡率，早期为5~8%；目前仍有0.17%.其中包括：胆管损伤，肝管损伤，血管损伤，胃肠损伤等等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除而引起者为75%;以美国为例，每年要做胆囊切除约50万例；如此算来每年将有成千上万例胆管损伤发生；我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上。特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗！我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼