附表1

附表1

附表1

广准可又门金衡额怕呼和东省家庭经济困难学生认定申请表

学校年级班别（专业）院（系）宿舍学（籍）号学生基本情况｜姓名｜性别｜民族｜出生年月｜身份证360问答号｜户口（转入学校户口的学生填验似食态考这座抓写入学前户口）｜□城合诉若项镇□农村｜

家庭情况｜家庭人口数官乎正米｜家庭成员在学人数｜1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是丰类曾袁帝察谓□否3.最低生活保障家庭福降关吸成员户□是□否｜

4.特困职工子想着粉乱衣委含补女□是□否5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员□是□否｜

6.孤儿□是□否7.父母不能履行抚养义务的儿童□是□否8.父母一方抚养□是□否｜

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女□是□否10.因公牺牲警察子女□是□否｜

健康状况｜1.残疾□是□否2.患重大疾病□是□否｜

如是残疾，请选择类别：□视残□听残□智残□其他：｜残疾等级：□一级□二级□三级□四级｜

家庭信息｜户籍地址｜省（自治区）市县（市、区）镇（街道）（门牌号）｜

邮政编码｜联系电话｜家坐将八其号农香者委庭人均年收入｜（人民币元）｜

住房情况｜□自有□租赁□其他:｜购车情况｜□无车□小轿车□货车□农机车｜

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）｜姓名｜年龄｜与学生｜关系｜工作（学习）单位｜联系电话｜从业｜情况｜文化程度｜各排织切乱争南写告委重年收入（元）｜健康状况｜

影响家庭经济｜状况有关信息｜家庭主要收入来源类型